一、尿液有形成分名稱及形態(tài)

（一）紅細胞

正常人尿液中可偶見紅細胞，尿液顯微鏡檢查平均每高倍鏡視野超過3個（>3個/HPF）稱為鏡下血尿。血尿來源鑒別可依據(jù)紅細胞形態(tài)，因此紅細胞大小和形態(tài)識別的統(tǒng)一顯得非常重要。尿液紅細胞名稱共識、簡要形態(tài)特點及臨床意義見表1。

1.紅細胞大小：尿液紅細胞根據(jù)大小分為正常紅細胞、大紅細胞、小紅細胞，宜將尿液中直徑為6~8 μm的紅細胞稱為正常大小紅細胞。在觀察尿液紅細胞大小、形態(tài)時，宜參考血液紅細胞的大小、形態(tài)，以排除患者自身血液紅細胞形態(tài)的影響。

由于受紅細胞來源、尿滲透壓及pH等因素影響，尿液紅細胞與血液紅細胞大小會出現(xiàn)不一致。參考文獻［2, 3, 4］，將尿液正常紅細胞大小定義為直徑6~8 μm。

2.異常紅細胞名稱：將芽孢樣紅細胞、出芽形紅細胞、棘形紅細胞統(tǒng)稱為棘細胞；將車輪狀紅細胞統(tǒng)稱為鋸齒狀紅細胞；將桑葚狀紅細胞、星芒狀紅細胞、草莓樣紅細胞、顆粒狀紅細胞統(tǒng)稱為皺縮紅細胞；將面包圈樣紅細胞統(tǒng)稱為環(huán)形紅細胞，將鬼臉紅細胞、幽靈紅細胞統(tǒng)稱為影紅細胞。

3.G細胞的歸類：G細胞是腎小球來源的紅細胞。曾經(jīng)有國外學(xué)者將G細胞分為G1、G2、G3、G4、G5五類細胞。形態(tài)學(xué)表現(xiàn)上，G1細胞是帶1個以上芽孢樣突起且血紅蛋白溢出明顯的紅細胞，血紅蛋白溢出后形成帶芽孢的淡影；G2細胞為棘突形，細胞為球形、大小不等、膜厚，細胞內(nèi)血紅蛋白濃淡不均勻，細胞表面有多個棘狀突起；G3細胞為表面凸凹不規(guī)則的炸面包圈樣紅細胞；G4細胞為瘤狀突起或出芽狀紅細胞；G5細胞為明顯縮小的紅細胞，因折光減弱呈小環(huán)狀。

近年來發(fā)現(xiàn)G細胞并非全部為腎小球源性，如G4細胞可見于非腎小球血尿。此外，不同類型G細胞形態(tài)描述和規(guī)范命名后的紅細胞形態(tài)描述有重疊，容易引起臨床工作中的混亂，故不再推薦使用G細胞分類。建議按形態(tài)學(xué)特征將G1細胞和G2細胞歸類于棘細胞，G3細胞歸類于環(huán)形紅細胞，G4細胞歸類于球狀突起樣紅細胞，G5細胞歸類于為鋸齒狀紅細胞。

4.棘細胞對血尿來源鑒別的價值：由于將G1細胞和G2細胞歸類于棘細胞，目前普遍認為G1細胞≥5%是腎小球源性血尿的特征性標志，但在臨床實踐中對于G1細胞和G2細胞的鑒別相對比較困難，兩者在形態(tài)學(xué)上的主要的特點是紅細胞膜上帶1個以上芽孢樣或棘狀突起且血紅蛋白溢出或分布不均，主要與病變的腎小球基底膜對紅細胞的擠壓損傷有關(guān)，建議將棘細胞≥5%作為判斷腎小球源性血尿的標準。

需要指出的是，雖然尿中棘細胞與外周血中棘形紅細胞英文相同，但不屬同一個類型且意義完全不同。外周血中棘形紅細胞呈圓形、濃染，邊緣有2~20個長短、粗細、形狀不同的不規(guī)則針狀體樣突起，有些突起具有球棍狀外觀。>25%時見于棘形細胞增多癥，也見于某些肝硬化、無β脂蛋白血癥，酒精性肝病，脾切除術(shù)后、吸收障礙性疾病。

5.均一性與非均一性紅細胞：最初來源于儀器對紅細胞的形態(tài)學(xué)分類。（1）均一性紅細胞是指鏡下形態(tài)、大小及血紅蛋白含量較一致的紅細胞≥70%，推薦稱為正常形態(tài)紅細胞。少數(shù)情況下，可因尿液滲透壓、pH值等因素影響出現(xiàn)丟失血紅蛋白的影紅細胞或外觀輕微改變的鋸齒狀紅細胞，但形態(tài)不超過兩種。（2）非均一性紅細胞是指鏡下紅細胞以異常形態(tài)為主，大小不等，血紅蛋白含量丟失或分布不均，外形多種改變，且呈兩種以上的多形性變化，且相對數(shù)量≥70%，推薦稱為異常形態(tài)紅細胞。（3）混合性紅細胞是指鏡下既含有正常形態(tài)紅細胞，又含有異常形態(tài)紅細胞，其數(shù)量介于上述兩者中間，不符合任何一種判別標準的情況時。

一般情況下認為均一性（正常形態(tài)）紅細胞多見于非腎性血尿，非均一性（異常形態(tài)）紅細胞多見于腎性血尿。在不同的教科書、專著及文獻報道中有不同，在臨床工作中執(zhí)行的標準也不統(tǒng)一，采用異常形態(tài)紅細胞數(shù)量或≥85%、或≥80%、或≥75%、或≥70%等為標準時，均應(yīng)由所在醫(yī)院臨床醫(yī)生與檢驗科結(jié)合所用方法共同驗證確定^［5］。

（二）白細胞

正常人尿液顯微鏡檢查每高倍鏡視野不超過5個（<5個/HPF），以中性粒細胞為主。正確地識別白細胞種類（必要時增加染色鑒別），對疾病的診斷具有重要價值。尿液白細胞名稱共識、簡要形態(tài)特點及臨床意義見表2。

1.吞噬細胞：根據(jù)來源和大小分為小吞噬細胞和大吞噬細胞，小吞噬細胞主要來源于中性粒細胞，多吞噬細菌等微小物體；大吞噬細胞來源于單核細胞，又名巨噬細胞，多吞噬細胞碎片等相對較大的物體。建議將小吞噬細胞歸類為中性粒細胞，將大吞噬細胞歸類為巨噬細胞。

2.白細胞鑒別時染色方法的選擇：白細胞活體染色鑒別首選施特恩海姆-馬爾賓（Sternheimer-Malbin，SM）染色和施特恩海姆（Sternheimer，S）染色；制片染色鑒別首選瑞吉染色；嗜酸性粒細胞染色鑒別用漢斯染色。白細胞與腎小管上皮細胞鑒別用甲苯胺藍染色或SM染色，與死亡滴蟲鑒別使用瑞吉染色或革蘭染色，與皺縮紅細胞鑒別用2%乙酸。

（三）上皮細胞

尿液中脫落的上皮細胞來自泌尿系統(tǒng)上皮細胞衰老更新或泌尿系統(tǒng)疾病引起的上皮細胞損傷，上皮細胞包括尿路上皮細胞、腎小管上皮細胞、柱狀上皮細胞，組織學(xué)上腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及前列腺部尿道的上皮細胞均為移行上皮細胞，1998年WHO／國際泌尿病理協(xié)會（ISUP）將尿路系統(tǒng)的移行細胞癌更名為尿路上皮癌，將移行上皮細胞稱為尿路上皮細胞^{［6, 7, 8］}，本共識專家建議在尿液檢查中按照國際統(tǒng)一的更名。尿液上皮細胞名稱共識及簡要形態(tài)特點、臨床意義見表3。

1.尿路上皮細胞：將尿移行上皮細胞改稱為尿路上皮細胞，即將原使用的移行上皮細胞表層（大圓上皮細胞）、移行上皮細胞中層（尾形上皮細胞或腎盂上皮細胞、紡錘形上皮細胞）和移行上皮細胞底層（小圓上皮細胞）統(tǒng)稱為尿路上皮細胞，必要時再細化分類為表層、中層、底層尿路上皮細胞。

2.疑似異常尿路上皮細胞時應(yīng)染色鑒別：在非染色尿液中，當鏡下看到疑似異常尿路上皮細胞時應(yīng)進行染色鑒別，如瑞吉染色、HE染色，建議首選巴氏染色。

3.誘餌細胞：是腎小管上皮細胞或尿路上皮細胞感染多瘤病毒后出現(xiàn)特征性變化的細胞，容易被誤認為是腫瘤細胞，所以稱為“誘餌細胞”，采用傳統(tǒng)的巴氏染色法、SM或S染色的活體染色法，可簡單、無創(chuàng)、快速有效篩檢和鑒別誘餌細胞^{［10, 11, 12］}。腎移植術(shù)后因長期服用免疫抑制劑可增加了多瘤病毒感染風(fēng)險，感染多瘤病毒后可以引起移植腎功能損傷，導(dǎo)致多瘤病毒相關(guān)性腎病^［11］。多瘤病毒也可以處于潛伏狀態(tài)，當機體免疫力低下時迅速激活和復(fù)制而導(dǎo)致移植腎功能急劇下降甚至喪失。腎移植患者移植1年以內(nèi)易出現(xiàn)移植排斥反應(yīng)，故出現(xiàn)誘餌細胞時，建議應(yīng)及時報告誘餌細胞，必要時與臨床醫(yī)生溝通。

疾病情況下尿液中的上皮細胞中可出現(xiàn)顆粒、空泡及脂肪滴等，建議將脂肪顆粒細胞、復(fù)粒細胞和卵圓脂肪小體統(tǒng)稱為脂肪顆粒細胞。此外，尿液中還能見到誘餌細胞、含鐵血黃素顆粒細胞、多核巨細胞、腎小囊臟層上皮細胞（即足細胞）等，建議使用偏振光顯微鏡或脂肪染色、鐵染色法鑒別；發(fā)現(xiàn)可疑足細胞時建議做特殊染色。

（四）管型

管型是尿液中一類有重要價值的有形成分，正常人尿液顯微鏡檢查偶見透明管型，平均每低倍視野不超過1個。不同管型有不同診斷價值，建議按照管型形態(tài)和包含物不同進行細致分類報告。尿液管型名稱共識、簡要形態(tài)特點及臨床意義見表4。

1.脂肪管型和脂肪顆粒細胞管型：根據(jù)2種管型中均含有脂肪（甘油三酯、膽固醇，或兩者并存）可進行確定。蘇丹Ⅲ染色時甘油三酯（中性脂肪）脂滴呈橙色或橘紅色；偏振光顯微鏡觀察，膽固醇酯具雙折射現(xiàn)象并呈現(xiàn)“馬耳他十字”結(jié)構(gòu)。

2.寬大管型：建議在能夠準確辨識的情況下，將寬大管型細分為寬大透明管型、寬大顆粒管型、寬大蠟樣管型、寬大白細胞管型、寬大紅細胞管型等。

3.泥棕色管型和膽紅素管型：將泥棕色顆粒管型、土黃色管型或色素管型統(tǒng)稱為泥棕色管型。將黃染管型、色素管型統(tǒng)稱為膽紅素管型。

（五）結(jié)晶

尿中結(jié)晶形態(tài)各異，且受尿液pH、濃度及溫度影響而形態(tài)多變。尿液結(jié)晶名稱共識、簡要形態(tài)特點及臨床意義見表5。

1.結(jié)晶的鑒別：推薦鑒別時首先關(guān)注尿液外觀或沉淀物顏色、pH、形態(tài)，必要時需通過物理和/或化學(xué)溶解實驗進行鑒別。常規(guī)的干化學(xué)試紙法檢測pH因精準度和敏感度不足，推薦使用pH計法。

2.主要的藥物結(jié)晶：使用磺胺類、青霉素類、抗病毒藥物類、解熱鎮(zhèn)痛藥和頭孢類抗生素時可以出現(xiàn)結(jié)晶，疑為藥物結(jié)晶時應(yīng)了解臨床用藥情況，包括劑量與用量、不良反應(yīng)、輸注要求等，并應(yīng)及時報告。

（六）病原體

尿液病原體名稱共識、簡要臨床特點及臨床意義見表6。

1.細菌或真菌：發(fā)現(xiàn)細菌或真菌時首先需排除污染。應(yīng)結(jié)合尿液化學(xué)分析中粒細胞酯酶、亞硝酸鹽試驗及尿液白細胞綜合判定是否為污染所致。若無菌采集的尿液中見多量細菌伴白細胞增多，多提示泌尿系統(tǒng)感染。疑似泌尿系統(tǒng)感染，建議再采集中段尿，進行微生物學(xué)檢查。

2.污染病原體：尿液標本中可能出現(xiàn)被陰道分泌物、糞便或環(huán)境等污染的病原體，如溶組織內(nèi)阿米巴、糞類圓線蟲、藍氏賈第鞭毛蟲、蛔蟲卵、鉤蟲卵、蟯蟲卵、鞭蟲卵、肝片吸蟲卵、日本血吸蟲卵、豬帶絳蟲卵、牛帶絳蟲卵、短膜殼絳蟲卵等。如果檢查發(fā)現(xiàn)上述病原體，說明尿液標本可能被陰道分泌物、糞便或環(huán)境等污染，且陰道分泌物、糞便或環(huán)境中存在此類病原體。詳細的寄生蟲及蟲卵的形態(tài)學(xué)特點請參考相關(guān)的寄生蟲形態(tài)學(xué)教材和圖譜。

二、尿液有形成分結(jié)果報告的建議

應(yīng)在有臨床需求時、尿液復(fù)檢時、結(jié)果人工審核或儀器自動審核時，進行尿有形成分鏡檢，當鏡下不能明確分類與鑒別時建議做輔助檢查或化學(xué)染色，報告有形成分的數(shù)量和種類。不同檢測方法時檢驗報告單中的名稱也應(yīng)盡量使用本共識中提出的名稱，必要時采用分層報告或解釋性注釋^［27］。

1.異常紅細胞百分比報告：當尿液顯微鏡檢查紅細胞>5個/HPF時，除了報告數(shù)量外，應(yīng)進一步關(guān)注紅細胞形態(tài)改變，并建議臨床做尿液紅細胞形態(tài)檢查。報告異常紅細胞百分比的公式為：異常形態(tài)紅細胞百分比（%）=異常紅細胞數(shù)/紅細胞總數(shù)×100%。若儀器法檢測紅細胞超過參考區(qū)間，或顯示為非均一性紅細胞時，建議臨床進一步做尿液紅細胞形態(tài)檢查，檢驗結(jié)果需報告異常紅細胞百分比。

2.血尿的分層報告：當血尿中出現(xiàn)紅細胞碎片（形態(tài)如三角形、盔形、直角形等）疑機械損傷引起時建議分層報告，第一層可注明異常紅細胞的名稱并報告百分比，第二層可結(jié)合臨床信息及其他檢查結(jié)果（如血涂片中裂片紅細胞、貧血、血小板減少等），提示臨床排除血栓性微血管病的可能，第三層提示臨床必要時做進一步的相關(guān)檢測。

3.關(guān)于混合性血尿來源的報告：血尿中正常紅細胞和異常紅細胞比例接近時為混合性血尿，報告異常紅細胞百分比，進一步可結(jié)合臨床信息、尿液干化學(xué)結(jié)果^［28］、尿液有形成分的其他發(fā)現(xiàn)（如紅細胞管型）、腎功能、肝功能（如白蛋白）、血脂、24 h尿蛋白定量等檢測結(jié)果，綜合判斷并報告血尿的可能來源。

4.關(guān)于白細胞的報告：尿液中白細胞包括中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性粒細胞等。建議在常規(guī)尿有形成分檢查中統(tǒng)一報告為白細胞。

5.重視誘餌細胞的報告：尿檢發(fā)現(xiàn)誘餌細胞時建議報告結(jié)果加以描述，當與惡性細胞不易鑒別時，建議標本離心制片，行巴氏染色、SM或S染色鑒別。腎移植后并長期服用免疫抑制劑患者的尿液應(yīng)染色觀察是否存在誘餌細胞，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)寫入報告。

6.管型種類的報告：尿液中出現(xiàn)管型時不宜籠統(tǒng)報告為生理性管型和病理性管型，應(yīng)在高倍鏡下鑒別和確認，應(yīng)依據(jù)管型具體類別分類報告（見表4）。對于使用光學(xué)顯微鏡或未染色時難以鑒別的特殊管型及罕見管型，有條件時可采用染色、相差顯微鏡、偏振光顯微鏡等特殊方法進行鑒別，確認后再報告。

7.管型的危急值：泥棕色管型可作為急性腎損傷和急性腎小管壞死的敏感性發(fā)現(xiàn)指標，應(yīng)予以明確鑒別，當每低倍視野超過10個時，建議結(jié)合臨床表現(xiàn)可選擇作為危急值報告給臨床并與臨床溝通。

8.結(jié)晶種類的報告：建議用草酸鈣結(jié)晶代替一水草酸鈣結(jié)晶和二水草酸鈣結(jié)晶；用非晶形尿酸鹽結(jié)晶代替無定形尿酸鹽結(jié)晶；用尿酸鈉結(jié)晶代替單水尿酸鈉結(jié)晶；用尿酸銨結(jié)晶代替重尿酸銨鹽結(jié)晶和尿酸銨鹽結(jié)晶；用非晶型磷酸鹽代替無定形磷酸鹽結(jié)晶；用磷酸銨鎂結(jié)晶代替三聯(lián)磷酸鹽結(jié)晶、三重磷酸鹽結(jié)晶和鳥糞石；用磷酸鈣結(jié)晶代替磷酸二鈣結(jié)晶和羥基磷灰石；用亮氨酸結(jié)晶代替白氨酸結(jié)晶。

9.對比劑結(jié)晶的報告：當發(fā)現(xiàn)尿中存在可疑對比劑結(jié)晶時，應(yīng)及時與臨床醫(yī)生或放射造影醫(yī)生聯(lián)系并確認，同時建議患者大量飲水經(jīng)過一段時間排出對比劑后，重新留取中段尿標本復(fù)查。使用對比劑患者可能出現(xiàn)標本外觀渾濁，血尿，結(jié)晶尿和結(jié)石形成等不良表現(xiàn)。

10.病原體的報告：當尿液檢出寄生蟲及蟲卵等，多為標本被陰道分泌物、糞便或環(huán)境等污染所致，也可能為泌尿系統(tǒng)原發(fā)性、異位寄生或侵入性寄生蟲感染，但需結(jié)合陰道分泌物、糞便、前列腺液檢查結(jié)果綜合判斷，并建議在報告中注釋其可能來源。離心沉淀有助于提高寄生蟲及蟲卵檢出率。建議鑒定并報告寄生蟲及蟲卵名稱。必要時可應(yīng)用相應(yīng)的染色方法鑒別。

11.異形尿路上皮細胞的報告：當發(fā)現(xiàn)尿路上皮細胞形態(tài)異常時，描述性報告可能的細胞名稱，不能確認時宜描述細胞的異常形態(tài)，考慮可能的疾病，建議臨床做必要的檢查如脫落細胞學(xué)檢查及細胞病理學(xué)檢查。有條件時可做巴氏染色，并按照2016年國際細胞學(xué)學(xué)會發(fā)布的《尿液細胞學(xué)TPS報告系統(tǒng)》作出報告^［29］，即未見高級別尿路上皮癌、高級別尿路上皮癌、可疑高級別尿路上皮癌、非典型尿路上皮細胞、低級別尿路上皮細胞腫瘤和其他。